CENTRE DE PROMOCIÓ D'ACTIVITATS DE MUNTANYA

FULL D'INSCRIPCIÓ NÚM. INSCRIPCIÓ PREU INSCRIPCIÓ

CAMPAMENT-2009                                 26ès Estades Multiaventura

    
NOM COGNOMS
DATA DE NAIXAMENT

  e-mail

EDAT

 
DOMICILI
POBLACIÓ CODI POSTAL COMARCA
TELÈFON DELS PARES DURANT EL CAMPAMENT                                   

AUTORITZACIÓ I SOL·LICITUD DELS PARES

En ____________________________ Na ___________________________
autoritzen al seu fill/a_________________________________   
a participar al Campament organitzat pel Centre de Promoció d'Activitats de Muntanya, de Balaguer, que realitzarà durant els dies del 15 al 26 de juliol del 2009, al campament de Toirigo a Caldes de Boí, a la Vall de Boí (Alta Ribagorça). Per tant sol·liciten que el seu fill/a sigui admès, a la vegada que deleguen la potestat del nen/a al Director del Campament, N'Antoni Ricart i Serena, per realitzar l'activitat i en les decisions mèdiques que fora convenient aplicar en un cas d'urgència, sota pertinent direcció facultativa. A la vegada SI NO (taxeu el que no procedeix) autoritzen que el seu fill/a pugui sortir al reportatge fotogràfic de record sobre el campament d'us exclusiu per al C.P.A.M. i per als pares dels acampats 

 

És preferible taxar el NO en el tema de les fotografies, per bé de l'infant, ja que d'aquesta manera no cal estar pendent de si està present o no mentre es tira la fotografia fent l'activitat

 

Signatura del Pare

 

DNI: _____________________

 

 Signatura de la Mare

 

DNI: ______________________

 

DADES DE SALUT (a omplir pels pares)

Encercleu el que calgui

És al·lèrgic? SI  NO . En cas afirmatiu, indiqueu a què: _______________________
A patit alguna malaltia crònica? (asma, epilèpsia, etc.): SI  NO  _________________
__________________________________________________________________

Té problemes de vista?  SI  NO i problemes d'oïda?  SI  NO

Té dificultats motrius?  SI  NO en cas afirmatiu quines: _______________________

__________________________________________________________________

Pot menjar de tot?  SI  NO En cas negatiu, què no pot menjar? __________________

__________________________________________________________________

Pren medicaments?  SI  NO  En cas afirmatiu, quins i administració d'aquests

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(En cas que s'hagin d'administrar durant el campament, caldrà una autorització per escrit dels pares per poder administrar aquests medicaments.)

Està protegit amb les vacunes assenyalades en la normativa vigent?  SI  NO

OBSERVACIONS _____________________________________________________
___________________________________________________________________
Signatura dels pares

(Aquest full s'ha d'ajuntar obligatòriament amb el full d'inscripció)